SEGUROS DE VIDA Y PENSIONES

Fuente SBS

 ¿Cuáles son los criterios de calificación de la invalidez?

Calificación de Invalidez Parcial, aquélla donde el trabajador afiliado presenta incapacidad física o mental igual o superior al 50%, pero inferior a las 2/3 partes de su capacidad total de trabajo, de acuerdo a lo que establezca el comité médico competente COMAFP o COMEC. Calificación de invalidez total, es aquélla donde el trabajador afiliado presenta incapacidad física o mental igual o superior a las 2/3 partes de su capacidad de trabajo, de acuerdo a lo que establezca el comité médico competente.

Asimismo, la invalidez puede ser de naturaleza temporal si la situación de invalidez es superable o recuperable, de lo contrario la situación de invalidez será de naturaleza permanente. En caso que la invalidez total o parcial responda a una condición de naturaleza permanente y se presuma por ello definitiva, la calificación de invalidez definitiva procede a partir de la expedición favorable del tercer dictamen de evaluación y calificación de invalidez del comité competente, que ratifique su situación de inválido permanente.

¿Quién califica la situación de invalidez?

La ley establece organismos autónomos para la calificación y normatividad de las situaciones de invalidez. Estos son: COMAFP: Comité Médico del Sistema Privado de Pensiones, financiado por las AFP y que tiene por función principal evaluar y calificar en primera instancia la invalidez, así como sus causas. Es el encargado de emitir los dictámenes de invalidez. COMEC: Comité Médico de la Superintendencia, tiene por objeto calificar en segunda y última instancia la invalidez, es decir, conocer y resolver en última instancia, las apelaciones que sean presentadas por el afiliado, el beneficiario, la AFP o la empresa de seguros en relación a los dictámenes emitidos por el COMAFP. CTM:Comisión Técnica Médica es el órgano técnico de la Superintendencia encargada de aprobar las normas técnicas médicas de evaluación y calificación del grado de invalidez de los asegurados a las que se deberán someter el COMAFP y el COMEC. 

¿Cuáles son los requisitos para que un afiliado esté cubierto por el seguro de invalidez, sobrevivencia y gastos de sepelio?

Para acceder a la cobertura del seguro : - Los nuevos afiliados tienen derecho a la cobertura del seguro desde su incorporación al SPP hasta el momento en que el periodo de afiliación no sea mayor al de dos meses contados a partir del mes de vencimiento del pago de su primer aporte. 

 Afiliados que cuenten con cuatro

(4) aportaciones dentro de los ocho(8) meses anteriores al mes del siniestro. Es importante añadir que los trabajadores independientes no acceden a la cobertura con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia del siniestro.

 Sólo se computará los aportes efectuados en el mes de pago que corresponda, no obstante que el aporte se refiera a uno o más meses anteriores. La fecha de ocurrencia del siniestro es la declarada como tal por los comités médicos en el Dictamen de evaluación y calificación de invalidez. 

 ¿Cuáles son las exclusiones? No están comprendidos en la cobertura del seguro de invalidez, la invalidez ocasionada por participación activa del afiliado en conflictos bélicos o terrorismo; por fusión nuclear o contaminación radioactiva, invalidez o muerte cubierto por disposiciones legales vigentes que contemplen el seguro complementario de trabajo de riesgo; invalidez que se cause a sí mismo el afiliado voluntariamente y en estado de conciencia normal: invalidez o muerte causada por el alcoholismo o la drogadicción del afiliado; por siniestros que se originen por suicidio del afiliado ocurrido dentro de año posterior a su incorporación al SPP o por aquellos siniestros producidos por enfermedad que resulten calificados como preexistencia en el SPP. 

 ¿Qué es preexistencia en el SPP? Preexistencia en el SPP es aquella exclusión de la cobertura del seguro de invalidez, sobrevivencia y gastos de sepelio que condiciona la obtención de un beneficio económico indebido para sí mismo o sus beneficiarios. Se analiza en función de la relación existente y demostrable entre la enfermedad del trabajador con anterioridad a su incorporación al SPP y su invalidez o fallecimiento, así como en el nivel de conocimiento del afiliado respecto a la condición de salud. 

 ¿Cuál es el procedimiento para solicitar la evaluación y calificación de invalidez? - El trámite se inicia ante la AFP, donde el afiliado o su representante (en caso estuviese física o mentalmente incapacitado) se acercará y presentará la solicitud de evaluación y calificación de invalidez (disponible en la AFP) y además adjuntará el documento médico que acredite su estado. - Para certificar dicha condición, la AFP se encargará de trasladar la solicitud a la COMAFP en los siguientes 5 días, si cumple con todos los requisitos. La COMAFP tendrá hasta 10 días para la evaluación, sólo se ampliará el plazo hasta por 90 días cuando estén pendientes evaluaciones o exámenes clínicos o cuando sean necesarios nuevos exámenes o su postergación, por razones de orden clínico o administrativo. - El COMAFP podrá solicitar exámenes médicos adicionales a efectos de determinar la condición de invalidez como resultado de la primera observación del afiliado o para determinar los cambios y la evolución de la condición de invalidez. Estos exámenes médicos estarán a cargo únicamente de médicos consultores inscritos en el registro de la SBS. - Realizada la calificación y emitido el dictamen, la COMAFP procederá a comunicarlo al afiliado en un plazo no mayor de 3 días. 

 Finalmente, la COMAFP deberá emitir un segundo dictamen una vez vencido el plazo de vigencia de la calificación de invalidez correspondiente al primer dictamen, para ello el afiliado deberá acudir a la citación cursada por la COMAFP y someterse a los exámenes médicos solicitados. 

 La COMAFP emitirá nuevos dictámenes hasta que cese la condición de invalidez del afiliado o tenga tres dictámenes consecutivos de naturaleza permanente.

8 ¿Quién solventa los gastos de exámenes médicos? El 20% de los gastos son de cargo del trabajador, y el 80% es de cargo de la respectiva AFP o Empresas de Seguros. En el caso que el afiliado no cuente en forma comprobada con recursos para pagar dicho porcentaje, estos serán solventados por un préstamo otorgado por la AFP o por la Empresa de Seguros según corresponda.

9. ¿Qué debo hacer si no estoy de acuerdo con el dictamen emitido por la COMAFP? Si el afiliado, AFP o empresa de seguros no estuviesen conformes con alguno de los aspectos contenidos en el dictamen emitido por la COMAFP, podrán presentar a dicho comité la solicitud de apelación de invalidez dentro de los 5 días de haber sido notificado con el dictamen. En el caso de los afiliados, podrán presentar la solicitud en la AFP y ésta última correrá con el traslado al COMAFP en un plazo máximo de 3 días. El COMEC verificará si la apelación fue interpuesta dentro del plazo (de ser extemporánea solicitará a la Superintendencia su pronunciamiento). Luego de ello dispone de 15 días para resolver la apelación a partir del día siguiente de haber recibido la solicitud. Este plazo se extenderá hasta 90 días cuando el expediente no se encuentre completo. El COMEC por intermedio de la SBS notificará el dictamen final al afiliado o beneficiario, a la AFP y a la empresa de seguros en un plazo no mayor de 5 días de la fecha de emisión.

10. El afiliado en situación de invalidez, ¿tiene que seguir aportando a SPP? Durante el período transitorio de invalidez, el afiliado continuará aportando a su CIC sobre su pensión de invalidez. La diferencia para llegar a los aportes sobre la última remuneración asegurable, es cubierta por la empresa de Seguros que otorga la cobertura del seguro de invalidez.

11. ¿Qué es el período transitorio de invalidez? Se considera período transitorio de invalidez desde el momento en que se expide el primer dictamen, hasta la emisión del dictamen definitivo. Tal período puede ser interrumpido si con anterioridad al dictamen definitivo, el afiliado cumple los 65 años de edad o fallece.

12. ¿Cuál es el procedimiento para el otorgamiento de una pensión transitoria de invalidez? Para que el afiliado empiece a recibir pensión en este período transitorio, debe presentarse ante la AFP, adjuntando copia del dictamen de evaluación y calificación de invalidez del COMAFP o el COMEC (según sea el caso), así como la declaratoria y acreditación de potenciales beneficiarios. La AFP tiene un plazo de 5 días desde la recepción de la solicitud del afiliado para evaluar la situación de la cobertura del seguro y trasladarla a la empresa de Seguros en un plazo de 3 días. La empresa de Seguros deberá evaluar y comunicar por escrito a la AFP en un plazo de 10 días si dicho siniestro se encuentra o no excluido de la cobertura de invalidez. Finalmente, si el afiliado cuenta con la cobertura, la empresa de Seguros deberá proceder a cubrir el referido siniestro dentro de los tres (3) días siguientes a la notificación realizada a la AFP. Si el afiliado no contara con cobertura, la AFP le pagará una pensión transitoria con cargo a la CIC del afiliado.

13. ¿Cuál es el procedimiento para el otorgamiento de la pensión de invalidez definitiva? Para que el afiliado empiece a recibir pensión, éste deberá comunicar su condición de invalidez definitiva a la AFP mediante la presentación de la copia del dictamen del COMAFP o COMEC, según corresponda, adjuntando además la documentación que acredite los potenciales beneficiarios de pensión.

14. ¿En qué situación cesa la pensión de invalidez? Cesa cuando el afiliado inválido experimenta mejoría o cuando el afiliado fallece, en tal caso, se tramita la pensión de sobrevivencia y gastos de sepelio.

15. ¿ Cómo se calcula la pensión de invalidez? Por invalidez total, el 70% de la remuneración mensual del afiliado. Por invalidez parcial, el 50% de la remuneración mensual del afiliado. Para los afiliados que hayan laborado 48 meses o más, se calcula sobre la base del promedio de remuneraciones asegurables efectivamente percibidas durante los últimos 48 meses anteriores al siniestro. Para los afiliados que hayan laborado menos de 48 meses, se calcula sobre el promedio de las remuneraciones asegurables que hayan percibido efectivamente durante su vida laboral. El monto de la pensión se actualiza de acuerdo con el índice de precios al consumidor.

16. ¿Cómo se financia la pensión de invalidez o sobrevivencia? Para el financiamiento de ambas pensiones, la AFP contrata (en nombre de sus afiliados) una empresa de Seguros. Dicho contrato se denomina “Contrato de Administración de Riegos”, de este modo la aseguradora se obliga a garantizar el pago de un porcentaje del promedio de remuneraciones del afiliado hasta su muerte y la del último de sus beneficiarios.

Para ello la aseguradora está obligada a calcular el capital requerido necesario para pagar dichas pensiones. El capital requerido es el valor esperado de las pensiones a pagar, calculado de acuerdo a las tablas de mortalidad y a la tasa de interés técnico establecidas por la SBS.

Este capital tiene 3 fuentes de financiamiento las cuales son : - El bono de reconocimiento (si lo hubiera) - El saldo del CIC (Cuenta Individual de Capitalización) - El aporte adicional, financiado por la empresa de Seguro, el cual cubrirá la parte del capital requerido que no pueda cubrirse con el valor del bono y el CIC

17. ¿Qué es la pensión de sobrevivencia? La pensión de sobrevivencia es una cantidad de dinero que perciben los beneficiarios de un afiliado fallecido, en las condiciones que estipula la ley del SPP. Tienen derecho a recibir pensión de sobrevivencia los beneficiarios del afiliado que al fallecer: - Estuviese aportando al SPP como afiliado activo - Hubiese contratado una pensión de jubilación bajo cualquier modalidad

18. ¿Quiénes tienen la condición de beneficiarios en el SPP y cómo estaría conformada la pensión? Los beneficiarios podrían ser: - El cónyuge o concubina: Si es sola 42%, si tiene hijos como beneficiarios 35%. - Los hijos sanos menores a 18 años: 14% - Los hijos mayores de 18 años incapacitados de modo total y permanente: 14% - Los padres mayores a 60 años que tengan condición de dependencia económica: 14% cada uno. - De no existir cónyuge o concubino con derecho a pensión, el porcentaje de la remuneración que le correspondería se asignará como pensión en caso quedase un solo hijo como beneficiario, aún existiendo padres. De haber dos o más hijos con derecho a pensión, la pensión conjunta se incrementará en 14% sobre el 42%, tantas veces como hijos hubiese, distribuyéndose en partes iguales.. El porcentaje de pensión se aplica sobre el promedio de los últimos 48 meses anteriores al siniestro, actualizadas por el índice de precios al consumidor.

Para las pensiones de invalidez y sobrevivencia de los beneficiarios se asumirá la modalidad de Renta Vitalicia.

19. ¿Cuál es el trámite a seguir para solicitar la pensión de sobrevivencia y que documentos se deben presentar? Los beneficiarios deberán comunicar a la AFP el fallecimiento del afiliado, dentro de los 90 días calendarios posteriores al fallecimiento o declaratoria judicial de muerte presunta y deberán presentar la solicitud de pensión de sobrevivencia con la siguiente documentación: - Copia del atestado policial en caso de defunción producida por accidente - Certificado médico de defunción - Acta de defunción del afiliado (RENIEC) - Copia de documentos que acrediten remuneraciones de los últimos 48 meses fuera del SPP - Copias autenticadas de los documentos de identidad o documentos que prueben condición de beneficiarios Una vez recibida y dada en conformidad, la AFP deberá remitir esta información a la empresa de seguros dentro de los 5 días posteriores a su recepción. Una vez que la empresa de seguros haya verificado las condiciones de acceso a la cobertura, en un plazo no mayor de 10 días, deberá proceder a efectuar los pagos de sobrevivencia respectivos, bajo los mismos períodos de pago y procedimientos que se aplicaban para el pensionado causante.

 20. ¿Qué ocurre si se presentan beneficiarios vencido el plazo? Si se presentasen beneficiarios vencido el plazo, su condición no variará, tampoco variará el aporte adicional (o constitución de reservas), por lo que su inclusión como nuevos beneficiarios implicará efectuar un recálculo de los porcentajes de pensión inicialmente determinados.

21. ¿Quiénes tienen derecho a los gastos de sepelio? Todos los afiliados activos en el Sistema Privado de Pensiones tienen derecho a la cobertura de gastos de sepelio, así como los afiliados que estuvieran recibiendo una pensión de jubilación e invalidez.

 22. ¿Quién asume la cobertura de los gastos de sepelio? De no cumplir con los requisitos descritos en la pregunta anterior y previo al pago de cualquier otro beneficio, la AFP deducirá el monto de los gastos de sepelio del fondo acumulado en la CIC del afiliado. Para los casos de los afiliados que estuvieran recibiendo una pensión de jubilación e invalidez, la cobertura de los gastos de sepelio corre por cuenta de la empresa de Seguros que se encuentre pagando la pensión respectiva excepto en el caso de retiro programado o renta temporal, en los cuales los gastos serán deducidos de la cuenta individual de capitalización. 23. ¿Cómo se pagan los gastos de sepelio? La cobertura corresponde a un tipo único de sepelio hasta un límite de S/. 2500 actualizados trimestralmente con el IPC o el índice que lo sustituya (a abril de 2003 el tope de gastos de sepelio fue de S/. 2795.57) El pago se hace directamente a la agencia funeraria que suscribió convenio con la AFP y la empresa de Seguros; alternativamente se reconocen los gastos de sepelio a terceros que los asumieron y solicitan el reembolso respectivo.

 24. ¿Cuál es el trámite a seguir para solicitar la cobertura de los gastos de sepelio? En el caso que se requiera directamente la cobertura de los gastos de sepelio ante la agencia funeraria que tiene convenio con la AFP y la compañía de seguros, se deberá adjuntar: - Solicitud de gastos de sepelio debidamente llenada - Certificado médico de defunción En caso de reembolso del pago por los gastos de sepelio, los beneficiarios o quien haya realizado los gastos de sepelio: - Solicitud de gastos de sepelio debidamente llenada - Certificado médico de defunción - Facturas y/o boletas originales que acrediten los gastos de sepelio del afiliado, así como el nombre, domicilio y documento de identidad de la persona que realiza el pago

25. ¿Cuándo se hace el pago del reembolso de los gastos de sepelio? La AFP, una vez recibida la información, se la entregará a las empresas de seguros para determinar la cobertura del beneficio, en un plazo no mayor de 10 días de presentada la solicitud. Si el plazo resultara insuficiente para verificar si el afiliado tenía o no derecho a cobertura de seguro, la empresa de Seguros asumirá el pago de los gastos de sepelio hasta por un monto equivalente al que tenga el afiliado en su Cuenta Individual de Capitalización, dentro de los 2 días siguientes. De determinarse finalmente la cobertura por parte de la empresa de Seguros, ésta reintegrará el faltante en caso quede algún monto por cubrir. De determinarse la no cobertura, la empresa de Seguros recuperará el monto desembolsado de la Cuenta Individual de Capitalización del afiliado.